洛阳市开展违规套取骗取医保基金专项治理行动

医疗保险基金是由医疗保险经办机构按国家有关规定，向单位和个人筹集用于职工基本医疗保险的专项基金，任何单位和个人都不得挪用。然而，这块属于大家共有的“蛋糕”却被一部分人盯上了。记者昨日从市人力资源和社会保障局、市纠风办获悉，今日至12月31日，我市将在全市范围内开展违规套取骗取医保基金专项治理行动。

1 重点治理各种套取骗取医保基金的行为

此次专项治理的范围为“两定”单位。

所谓“两定”单位，是指全市各级各类医疗保险定点医疗机构和定点零售药店及其工作人员。

“两定”单位在医保基金使用、报销结算中存在的各种套取骗取行为将是此次治理的重点，内容具体表现为：

1.伪造医疗文书、出具虚假证明、出具虚假结算票据、在医保网络上传输虚假结算项目，帮助他人或自己套取骗取医保基金。

2.采取挂床住院、分解住院、虚开居民门诊统筹处方等手段骗取医保基金。

3.降低住院标准，把本可以在门诊完成治疗的患者收入住院治疗。

4.不认真核对门诊、住院患者的身份，导致非参保人员冒用参保人员身份进行门诊治疗或住院治疗。

5.以免费体检等名义，夸大参保人员病情，吸引或诱导参保人员去门诊或住院治疗。

6.减免参保患者使用统筹基金时本应由个人负担的医疗费。

7.定点药店摆放或刷卡销售保健品、日化用品等非医用商品（计生用品除外），串换药品，出售假、劣、失效和变质药品。

8.特殊疾病门诊定点药店串换药品，不让患者按规定承担个人负担部分的费用，虚记多记药品。

9.其他违犯社会保险法的骗保行为。

2 违法医护人员或被吊销执业资格证

市人力资源和社会保障局有关负责人介绍，此次治理行动将对定点医疗机构及其工作人员伪造或出具虚假检验检查报告单、编造虚假病历、开具虚假处方骗取医疗保险基金，或为冒名顶替享受医疗保险待遇者提供方便等违规违法行为的给予严惩。

具体来说，是医护人员的，将吊销执业资格证，是其他人员的，给予党纪政纪处理，对套取骗取医保基金数额较大的定点医疗机构，取消其定点资格，且两年内不得申请定点资格。

同时相关部门将根据情节严重程度给予以下处罚：暂停直至取消医护人员、临床科室或定点医疗机构的医疗保险服务资格；取消相关医护人员晋升职称申报评审（考试）资格且三年内不得申报；依照社会保险法和服务协议作出相应处理；建议卫生行政管理部门吊销医护人员的执业资格证；纪检监察机关给予主要领导党纪政纪处分；骗取基金数额较大的，移交司法机关处理。

此外，各种违纪违法行为，将通过媒体向社会公布。对专项治理期间仍然发生套取骗取医保基金的，要依据党纪政纪规定，对相关责任人和主要领导从重处理；被查出的违规资金，根据社会保险法相关条款给予二倍至五倍处罚；对情节严重、涉嫌违法的，移交司法机关依法处理。

3 举报违法行为的有奖励

如果您发现此类违法行为，可拨打市纠风办电话63933058和市人力资源和社会保障局电话12333进行举报。

市人力资源和社会保障局有关负责人称，对群众投诉举报的骗保行为，经查证属实的，将对投诉举报人按骗保数额给予一定比例的奖励，奖励资金由骗保单位支付。

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